Nome e Cognome(richiesto)Email(è richiesta una mail valida)Telefono Eventuale Immagine ( max 5 mb, .jpg, .gif, .pdf, .png) uploadSELEZIONA L'ENTE DI RIFERIMENTOAssicurazione#INAIL#ASSICURAZIONE PERSONALE#ASSICURAZIONE DATORE DI LAVOROData InfortunioLuogo InfortunioTestimoni #Sì#NoAutorità presentiPolizia MunicipalePolizia StradaleCarabinieriNessuna di questeDescrizione infortunio||Autorizzo al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dal D.Lgs. 196/03 per le finalità di cui al presente form#Sì#No
